Туберкулез тазобедренного сустава

Туберкулез тазобедренного сустава занимает второе место по частоте и тяжести заболевания и встречается в 18—27 % случаев но отношению к другим туберкулезным поражениям скелета. Заболевают чаще дети в возрасте 3—6 лет и старше. Взрослые болеют реже. У детей заболевание протекает тяжелее, значительнее выражены воспалительные и деструктивные процессы. Однако терапевтический эффект у детей выше, процесс может быть приостановлен в одной пз ранних фаз. У взрослых заболевание характеризуется более спокойным, но и более упорным течением, менее выраженной деструкцией и слабой эффективностью лечебных мероприятии.

Первичный остит чаще локализуется в костях, образующих вертлужную впадину, реже —в шейке бедренной кости. В головке бедренной кости первичные туберкулезные очаги встречаются редко.

Чем дальше от сустава располагается туберкулезный очаг, тем более скрытно протекает заболевание н тем менее выражены клинические проявления заболевания. Исключительно редко первичным туберкулезным процессом поражается синовиальная оболочка — сумочная форма туберкулезного коксита, течение которой начинается со второй, артритической фазы заболевания.

Деструктивные процессы в костной н мягких тканях при тубер-кулепном поражении тазобедренного сустава приводят к тяжелым морфологическим и функциональным нарушениям всего организма в целом.

Клиника Клиническая картина туберкулезного коксита в преартрнтческон фазе бе ян а местными симптомами. В этот период заболевания преобладают симптомы туберкулезной интоксикации: потеря аппетита, раздражительность, плохой сон, адинамия, поло-жчтельные реакции Пирке или Манту. Из местных симптомов еле-дует отмстить отсутствие переразгибания и избыточного отведения ноги в тазобедренном суставе. Больной как бы щадит сустав, особенно при ходьбе и физической нагрузке. Иногда возникает боль. I(следствие вовлечения с процесс запнрателыюго нерва, конечные ра.пютплсиня которого находятся в области колейного сустава, боль нррадннруст вниз н воспринимается как боль в коленном суставе. ) 1 йог да больной вскрикивает по ночам. Все это должно насторожить врача, который должен произвести тщательное обследование больного.

Большим подспорьем в уточнении диагноза является рентгенологическое обследование больного. Различают три фазы течения процесса: нреартритическую, артритическую и ностартритнческую. Артритическая фаза состоит из трех стадий: начала, разгара, затихания процесса.

Начальная стадия артритической фазы характеризуется более постоянной клинической картиной. Туберкулезный очаг из кости иногда переходит на сикопиальную оболочку, вызывая в ней специфическую патологию: формирование туберкулезных бугорков, развитие экссудативпых изменений. Прорыв очага непосредственно в тазобедренный сустав — явление нередкое. Распространение туберкулезного процесса па синовиальную оболочку происходит очень медленно. Туберкулезная интоксикация в начальной стадии артритической фазы более выражена, появляются изменения со стороны крови: увеличивается СОЭ, лейкоцитоз с ядерным сдвигом. Появляется субфебрильная температура. Ребенок отказывается от игр, щадит больную йогу, слегка сгибает ее, кривит таз, хромает. У взрослых после физических упражнений, длительной ходьбы или травмы возникает боль в тазобедренном суставе, носящая постоянный характер и иррадиирующая в коленный сустав. Появляются чувство слабости и тяжести в ноге, быстрая утомляемость. Могут увеличиваться паховые лимфатические узлы. Симптом Александрова (утолщение кожной складки на бедре па стороне поражения вследствие дистрофического отека подкожной основы) на больной стороне положительный. Движения в тазобедренном суставе ограничены, возникает атрофия мышц, развивается исхудание конечности, особенно ягодичной области. При активном исследовании объема движений в тазобедренном суставе удается получить полный объем движений, но они совершаются ступенеобразно вследствие напряжения мышц. С прогрессированнсм процесса нарастает контрактура. У детей вследствие раздражения воспалительным процессом зоны эпнфнзарного хряща может несколько усилиться рост конечности в длину.

Рентгенологические изменения характеризуются ос-теопорозом, который служит одним из проявлении ненроднетрофи-ческнх изменений тканей, сужением суставной щели, наличием туберкулезных очагов и деструктивных изменений. У детей может быть увеличена точка окостенения как проявление реакции па воспаление.

Стадия разгара заболевания характеризуется вовлечением в процесс всех структур тазобедренного сустава (суставные поверхности, сумочно-связочпый аппарат, окружающие мышцы), повышением температуры тела до субфебрильпых цифр и выше, общим плохим самочувствием больных. СОЭ ускоряется, повышается лейкоцитоз, увеличивается количество сегмеитио-ядерпых форм. При относительно спокойном течении пронесся увеличивается количество лимфоцитов. В суставе появляется постоянная сильная боль, в значительной степени ограничивается объем активных н пассивных движении. Конечность занимает вынужденное положение. ДВИЖе-НИИ |ц {,;(> ,„ ||0Ш1ЧЩ11М.

1'и.тни:к:1см помкли сгиба! с тыю-приводящая контрактура. Бедро оотиронано ццугрь. Такому положению конечности нередко иред-тепку^! .ил кос сгибание, отведение и наружная ротация бедра. <-гнОзif.ii,но приводящая ко1гтрактура в тазобедренном суставе ирииоднт к развитию деформации позвоночного столба (увеличению ножничного дордта и образованию сколиоза).

Область!аюГкдрепного сустава припухает, приобретает веретенообразную форму, делается болезненной при пальпации. Отмечается местное повышение температуры тела над суставом. Паховая складка сглаживается. Нарастает атрофия мышц бедра и голени.

(г этот период происходит разрушение сустава. Формируются абсцессы, которые могут быть разлитыми либо в виде изолированных (йразовании, располагающихся чаще по передней реже—по заднем поверхности бедра. Выход гноя из сустава в мягкие ткани и образование абсцесса сопровождаются улучшением общего состояния больного: уменьшаются боль и контрактура снижается температура тела, нормализуются показатели периферической кропи.

При образовании свищей, часто сопутствующих заболеванию течение процесса в значительной мере осложняется. Присоединяется вторичная инфекция. Состояние больного вновь ухудшается, организм истощается, развивается амилоидоз внутренних органов'

Активный период болезни длится 1—2 г., после чего воспалительные изменения в суставе начинают стихать.

У взрослых деструктивные процессы выражены в меньшей мере, так как кости у них отличаются большей прочностью.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить усиление остсопороза, наличие очагов, деструкцию суставных поверхностен, сужение щели с)става вследствие разрушения покровного хряща,

В стадии затихания процесс постепенно теряет активность, клинические признаки воспаления уменьшаются: боль исчезает, сустав делается холодным, «сухим». Уменьшаются признаки интоксикации. Однако разрушения, происшедшие в суставе в стадии разгара, приводят к значительным морфологическим и функциональным нарушениям, доминирующим в этой завершающей стадии артритической фазы туберкулезного коксита. Среди клинических симптомов преобладают укорочение конечности вследствие смещения разрушенных суставных поверхностен, ограничение подвижности в тазобедренном суставе, порочное положение конечности, мышечная атрофия.

На рентгенограмме отмечается уменьшение остеопо-рпза костей тазобедренного сустава. Дальнейшая деструкция костной ткани приостанавливается, а края разрушенных участков кости приобретают четкость очертаний. Иногда можно выявить очаги с секвестрами в них и тени обызвествлсиных абсцессов в мягких тканях, что является причиной частых обострений. Могут определиться очаги и секвестры в костных полостях. Эта фаза заболевания характеризуется периодом длительной относительной стабилизации процесса и клинического благополучия. Однако даже спустя многие годы под действием внешних п внутренних неблагоприятных причин может произойти обострение заболевании или новая вспышка процесса.

Клинически завершающая постаргрнтнческая фаза туберкулезного коксита проявляется признаками несовершенного в функциональном отношении тазобедренного сустава: опороспособиость конечности отсутствует или сильно понижена, имеется сгибателыю-приводящая контрактура, значительная атрофия мышц. Конечность укорочена за счет не только разрушения суставных поверхностей и их смещения, но и отставания в росте всех сегментов нижней конечности: стоны, голени и бедра. Больной ходит с помощью костылей.

Лечение. При туберкулезном коксите применяют комплексный санаторно-ортопеднческий метод лечения, направленный на повышение общей сопротивляемости организма и терапию местных проявлений. Последняя складывается из комплекса консервативных противотуберкулезных воздействий, ортопедических мероприятии и хирургического метода лечения.

При туберкулезе тазобедренного сустава проводят стрептоми-цинотерапню в сочетании с химнотсрансвтичсскнмн препаратами (ПАСК, фтивазид н др.). Это лечение применяют п первой и второй фазах заболевания. Тогда же при выраженном воспалении применяются и циркулярная гипсовая повязка (с поясом), фиксирующая всю больную ногу и бедро здоровой ноги, клеевое пли манжетное вытяжение. Этим достигается полный покой поврежденного органа н предотвращение развития порочной установки. Обязательна разгрузка ноги (постельный режим). В стадии затихания применяют заднюю гипсовую шину-кроватку (рис. 171). В ностартрити-ческон фазе, когда больного начинают поднимать, изготовляют съемные туторы; разрешаются вначале стояние, а затем дозированная ходьба с помощью костылей.

Хирургическое лечение проводят под прикрытием антибактериальной терапии н сводится оно в первой фазе к удалению первичных оститов—близко расположенных к суставу очагов и секвестров (иекрэктомия), чтобы пс допустить прорыва очага в сустав. Наибольшую трудиопь дли удаления представляют центрально расположенные иистабулярные очаги н очаги в головке бедренной кос г и. 0'i:irii, расположенные в шейке бедренной кости, особенно н области, прилежащей ближе к вертельной части, особых трудностей при их удалении не вызывают.

При переходе процесса на сустав в конце второй и в третьей фазе производят экономную резекцию тазобедренного сустава — типичную, если нет больших разрушений суставных поверхностей, и отнлнчиую (реконструктивную) при значительных разрушениях головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины. При этом для лучшего контакта резецированных поверхностей используют пластику костной ткани, взятую имлой из области большого вертела или из бол ьш об ер но вой кости, которую заклинивают сбоку или в верхнем отделе вертлужной впадины с помошыо молотка и передатчика между резецированными поверхностями. После операции накладывают гипсовую повязку До развития анкилоза в суета во.

Последнее время с этой целью с успехом используют различные артродезируюнше компрессирующие металлические устройства, в том числе компрессионный аппарат Илизарова и др. Если в результате консервативной терапии сформировался анкилоз в функционально невыгодном положении, в соответствии с показаниями прибегают к иод- или межвертсльной остеотомии, либо к операции внутрисуставной остеотомии бедра.

Паточные абсцессы пунктируют либо удаляют при радикальных операциях, свищи иссекают во время резекции сустава.

Лучшие результаты при хирургическом лечении туберкулезного коксита дают операции удаления первичных оститов (ранняя профилактическая некрэктомня) и резекция сустава, заканчивающаяся костным анкилозом.